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  標題:護理記錄與法律 — 參加“護理記錄及報告書寫”證書課程有感
    

隨著社會的不斷發展和進步,患者和家屬對醫療護理的要求日益提高,當醫療結果不如患者及其家人所期望時,會認為醫療護理有失誤和疏忽,有人會通過法律途徑來解決問題,患者與家屬有這種想法是可以理解的,但事實如何,並非是一面倒的定律。有事故發生,未必是一定由於醫護人員的失誤和疏忽。作為醫護人員,應堅守一個信念:一切由患者的最佳利益(best interest of patient)著想及對自己的專業判斷(clinical judgment)有信心,這是一個無堅不摧的信念,也是醫務人員的使命。法院在審判醫療失誤和專業疏忽事件時,患者的最佳利益及醫護人員的專業判斷是法官考慮證據的首要基礎。


護理記錄是醫療文書中重要的組成部份,它記載了患者治療護理的全過程。在評價醫療糾紛時,護理記錄起著重要的作用。因此書寫質量和法律責任越發顯得重要。


護理記錄應:①詳細記錄事件的時間、地點、病人的生命體徵,時間順序要清晰,先後有序;②要真實客觀,不能憑空想象和主觀推斷;不能用“大約”、“可能”等不確定的字眼;③醫務人員應有準確的專業判斷,並應做出有預見性的預防措施。例如,準確評估患者的跌倒風險,並採取一系列的預防措施。床頭貼上警示標誌,同時,要加強與患者及其家屬的溝通,取得配合。溝通是有效的無藥治療和護理方式,但千萬別忘了做好記錄,健康教育要有記錄才成為法律依據;只講不寫,待有糾紛發生時,不能作為法律的依據。④建立健全各種醫療護理程序的操作指引,必要時也會成為法律依據。將各種醫療護理程序指引規定成文,一方面令醫護人員有章可循,另一方面也可作為法律依據。


課程中列舉很多護理記錄的實例,也重點講授了發生醫療護理失誤的常見原因和預防原則。香港曾有一例在醫院自殺個案,原訴人獲勝。案件中,專家提出幾點,值得借鑑:①護理人員應對“高度自殺病人風險”做出一連串的行動⋯⋯但沒有任何證據顯示曾經計劃過此等行動;②醫療記錄不明確,沒有清楚交待護理計劃;③病床靠近窗邊,遠離護理人員櫃檯,護
理人員難於觀察病人行動。


曾有醫護人員表示“我們工作很忙,人手不足,不可能事事做足,更沒有時間詳細記載所有事項”,須知道,工作忙和人手不足都不是護理失誤和專業疏忽的辯護理據,清楚記載醫療記錄相等於為自己打造一套盔甲,要這套盔甲多堅固就由閣下親手打造了。 (王靜華)

 

 
   

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