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  標題:本院病歷書寫重大改革:“一體化病歷”全面實施
    

本院病歷書寫重大改革:“一體化病歷”全面實施

 

病歷是重要的醫療文件,具有醫療、教學、科研、管理以及法律作用。隨著社會、醫學的不斷發展,醫生、護士每天花費大量的時間書寫病歷。如何讓醫生有更多的時間診治病人、護士有更多的時間護理病人?馬學章院長憑藉豐富的醫院管理經驗,結合本院實際情況,提出推行“一體化病歷”,即醫生、護士和醫技人員將病情演變的相關資料按時間順序以焦點記錄的形式記錄在同一個模塊中。

病歷一體化後,減少了醫、護之間重覆記錄,簡化了護理記錄,減少了護士的文書工作負擔,讓護士把寶貴的時間用於臨床護理工作中。對醫生而言,焦點記錄使得記錄病程所需書寫的字數大幅下降,醫生獲得更多診治病人和與病人溝通的時間。焦點記錄更加簡練、客觀,更符合醫療文書的法律要求。更重要的是,一體化病歷不僅是形式上的改變,也包含醫學理念的提升。例如,增加了“問題與處理計劃”,首次在本院的病歷中出現了“精神、情緒、行為、家庭、社會相關要素及處理計劃”的內容,體現了在新的生物心理社會醫學模式下,我們不僅是醫“病”,而是醫“病人”,不僅要解除病痛,還要幫助病人解決因疾病延伸出的心理、社會問題。

在院長的直接領導下,醫務部積極推動“一體化病歷”的實施,期間本院的醫護代表到港、澳兩地多家醫院調研,病案委員會制定了書寫指引,於5月4日在呼吸科率先開始試點,之後不斷總結經驗,並逐步擴大試點,至9月全院臨床科室全部實施“一體化病歷”。

對本院大多數醫護人員來說“一體化病歷”是一個新事物,因此在試行過程中我們也遇到了不少問題和困難,為此我們召開了多次分享會,讓前期試點科室的醫生、護士介紹經驗。在分享會上“如何寫好焦點記錄”是大家非常關心的問題,陳泰業副院長提出“抓住‘變’字”,即記錄病情的變化、診療措施的變化。這樣一個簡單的“變”字就解答了大家的疑惑。

“一體化病歷”在本院順利實施,離不開每一位醫護人員的努力和支持,我們將秉承“以病人為中心”的服務宗旨,不斷優化醫院管理、提升醫學理念,為澳門市民提供高素質的醫療服務。
                                                           (趙文為)

 

 
   

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