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  講題:骨折的處理
  科室: 外科
  日期: 2014-03-07
  時間: 10:28:27
  講者: 施彥璋醫生
  地點: 鏡湖醫院
  內容:

 骨折的定義:骨的完整性和連續性中斷。骨骼的功能是1.支架樞紐作用、2.保護內臟作用、3.鈣磷代謝調節。骨折成因是1.直接暴力、2.間接暴力、3.積累勞損。骨折的分類是根據骨折處皮膚、粘膜的完整性:(1).開放性骨折 (open fracture):骨折處皮膚、粘膜破裂、骨折端與外界相通、由外向內,由內向外。(2).閉合性骨折(closed fracture);根據骨折的程度和形態:1. 不完全骨折:(1)裂隙骨折、(2)青枝骨折;2. 完全骨折:(1)橫行骨折、(2)斜形骨折、(3)螺旋骨折、(4)粉碎性骨折、(5)嵌插性骨折、(6)壓縮性骨折、(7)凹陷性骨折、(8)骨骺分離。骨折的移位是1.成角移位、2.側方移位、3.短縮移位、3.旋轉移位、4.分離移位。

    骨折的診斷包括1.骨折的臨床表現:骨折的專有體征(畸形、異常活動、骨擦音和骨擦感),三者之一即可診斷骨折,沒有專有體征不能排除骨折,合併神經、血管、肌腱損傷。2.骨折的X線檢查意義:1.確定有無骨折:不完全骨折、無移位骨折、2.確定骨折的確切部位、3.確定骨折類型、4判斷骨折的移位。3.骨折的特殊檢查:(1).CT 掃描:四肢骨折一般不需要、脊柱、骨盆、關節內骨折、石膏固定之後、病理性骨折。(2).核磁共振(MRI):微骨折的早期診斷,能清晰顯示軟組織情況,關節的韌帶、半月板、關節軟骨、脊髓損傷、早期骨缺血性壞死、能任意切面成像。

     骨折的早期併發症常見為:一.休克:創傷失血性休克、面色蒼白、脈細數、尿少、血壓低。二.脂肪栓塞綜合征:肺栓塞、腦栓塞、腎栓塞、心、皮膚傷後數小時至1周左右發病、病死率高。三.重要臟器損傷:肝脾破裂引起胸壁損傷,肋骨骨折、肺損傷:氣胸、血胸引起呼吸困難、膀胱尿道損傷:骨盆骨折引起尿外滲、會陰部疼痛、腫脹:血尿,排尿困難、直腸損傷:骶尾骨骨折。四.重要血管損傷,如肱骨髁上骨折導致肱動脈損傷、股骨髁上骨折導致腘動脈損傷、脛骨上段骨折導致脛前、脛後動脈、鎖骨折導致鎖骨下動脈。重要軟組織損傷:五.周圍神經損傷,如肱骨中下1/3交接處骨折導致橈神經損傷、腓骨頸骨折導致腓總神經損傷、鎖骨骨折導致臂叢神經損傷、肱骨髁上骨折導致正中神經、尺神經。六.脊髓損傷,如脊柱骨折脫位,多見於胸、頸段、截癱、療效差、早期手術。七.骨筋膜室綜合征:骨筋膜室壓力升高,導致肌肉和神經缺血所產生的一系列早期症狀和體征,骨筋膜室是指骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構成的腔隙,其內有肌肉、神經和血管。

      骨折的晚期併發症有1.墜積性肺炎,常見於年老體弱及截癱等患者導致咳痰無力;2.褥瘡;3.下肢深靜脈血栓形成;4.感染;5.損傷性骨化:6.創傷性關節炎;7.關節僵硬;8.急性骨萎縮:損傷所致關節附近的疼痛性骨質疏鬆,亦稱反射性交感神經性骨營養不良:好發於手、足骨折後,典型症狀是:疼痛和血管舒縮紊亂;9.缺血性骨壞死,如舟狀骨骨折、股骨頸骨折,骨折段血供特點有關,反復複位、動作粗暴、手術創傷導致;10.缺血性肌攣縮,如爪形手導致缺血性肌攣縮的後遺症等等。

    骨折的癒合過程分為血腫機化演進期、.原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期。骨折的臨床癒合標準是局部無壓痛和縱向扣擊痛、局部無異常活動、X線片可見骨折端有連續骨痂,骨折線模糊、拆除外固定後上肢平舉1kg持續1分鐘,下肢步行>3分鐘、30步、連續觀察2周骨折不變形;骨折癒合時間是指最後一次複位至臨床癒合之日。影響骨折癒合的因素有全身因素、局部因素、治療方法。影響骨折癒合的全身因素是年齡:年齡越小癒合越快、營養狀況、並存疾病。影響骨折癒合的局部因素是骨折類型、骨折段的血供、軟組織損傷程度、骨折端軟組織嵌入、感染。治療方法對骨折癒合的影響是反復多次手法複位、切開複位不注意無創操作、開放性骨折清創時碎骨片清除過多、過度持續牽引、骨折固定不牢、不適當的功能鍛煉。

     骨折的治療,骨折的治療原則為1.復位、2.固定、3.功能鍛煉、4.內外用藥。骨折復位的方法常見手法復位、牽引復位、切開復位。1.手法復位優點是局部軟組織損傷小,對骨折端血供影響小,骨折癒合快,其缺點是解剖復位難,特別是肌肉豐滿的肢體。2.牽引復位,如持續牽引,即可復位又是固定、其優點是對骨折端血運影響小,其缺點是功能鍛煉困難、定期照片瞭解骨折復位情況。臨床常用的牽引方法,如皮膚牽引,骨折的初步處理,牽引重量3-5KG,還有骨牽引,如顱骨牽引、尺骨鷹嘴牽引、股骨髁上牽引、脛骨結節牽引、跟骨牽引等。3.切開復位優點是復位精確、固定牢靠、早期活動,其缺點是損傷局部血運、增加感染機會、內固定的併發症。切開復位的指征是骨折端有軟組織嵌入、手法復位不能達到功能復位、關節內骨折、合併血管、神經損傷、全身多處骨折。骨折復位標準分為解剖復位及功能復位(未達到解剖復位、對功能沒有影響)。骨折的固定的方法,可見有1. 外固定,如夾板固定、石膏固定、高分子繃帶、各種支具。2. 持續牽引,如皮膚牽引、骨牽引。3. 外固定器,內外結合。4. 內固定,常見有1)鋼板、螺釘、2)髓內釘、3)特殊器械內固定物的材料,如不銹鋼鈦合金 可吸收高分子等材料。功能鍛煉的作用是防止併發症,促進癒合、功能恢復、循序漸進、動靜結合、主動、被動結合,分為早期階段(1-2周)、中期階段(2-臨床癒合)、晚期階段(臨床癒合後)。骨折治療觀念上的更新,由堅強固定的解剖復位的AO治療觀念,向可靠固定良好復位的BO治療觀念更新,再向儘量減少對軟組織的損傷的微創化改變,如交鎖髓內釘、Liss鋼板等等。

     開放性骨折的處理的特點是1.軟組織創傷重(肌肉、血管、神經、肌腱等)、2.併發症多(大出血、失血性休克、細菌污染、異物殘留:感染發生率高、骨折不癒合和延遲癒合發生率高)。開放性骨折的處理治療目的是變開放性骨折為閉合性骨折,其治療要點:1.問清病史、2.仔細檢查、3.爭分奪秒、4.徹底清創、5.骨折固定、6.修復組織、7.關閉傷口。骨折延遲癒合是指骨折超過一般癒合時間骨折端仍未出現骨性連接,除去病因,採用一些促進骨折癒合的方法。骨折不癒合是指骨折超過一般癒合時間,且經延長治療時間仍未癒合,X線骨折端分離、硬化、髓腔封閉,其手術治療,如骨移植,或行非手術療法,如骨髓基質細胞、藥物、磁場治療等。骨折畸形癒合是指骨折位能達到功能復位而癒合,其治療則為手法矯正及截骨矯形手術治療。
 

 
   

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