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  講題:急性腦梗塞與動脈溶栓治療
  科室: 外科
  日期: 2013-12-30
  時間: 02:08:48
  講者: 林月蟾醫生
  地點: 鏡湖醫生
  內容:

 

「腦梗塞」,或許各位讀者對這個詞都會覺得陌生,簡單地說,它就是腦中風的其中一種。在此,先談談何謂腦中風。腦中風在醫學上的學名為「腦卒中」,又名「腦血管意外」,是一種因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂,而造成突然起病的急性腦血液迴圈障礙的疾病,臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的症狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中(佔60~85%)和出血性腦卒中(佔25~40%)。出血性腦卒中包括腦出血、蛛網膜下腔出血等;缺血性腦卒中可由動脈粥樣硬化性腦血管病、穿支動脈病(腔隙性)、隱匿性卒中、心源性栓塞、其他原因等病因所致;而它可細分為短暫性腦缺血發作(俗稱小中風)、腦梗塞、腦栓塞三類。

腦梗塞可定義為因腦動脈的血流阻塞不通,或血流量不足所引起的腦細胞壞死,局部腦組織因缺血壞死軟化,稱之為腦梗塞,又稱腦梗死、腦血栓。它的病因包括所有供血通道上任何可引起供血障礙的病變,血管壁疾病(如動脈硬化)、血液成分改變(如糖尿病、血脂異常)、血壓過高(如高血壓)等。腦梗塞可分1可逆性腦缺血發作:指病人神志清楚,神經症狀和體征在12~72小時後開始恢復,最長也可在3星期內恢復;2進展性腦缺血發作:指發病6小時內或數日內病情急轉惡化,可能由初起的肢體完全麻木至後期神志陷入昏迷。腦梗塞的好發人群多見於50~60歲有動脈粥狀硬化的中老年人、高血壓、血脂異常、糖尿病、冠狀動脈硬化心臟病、血黏度增高、吸煙、肥胖等。 

急性腦梗塞的治療原則包括:1.內科綜合支持治療:應特别注意血壓的調控;2.抗腦水腫、降顱內高壓;3.改善腦血循環/腦保護:1溶栓治療:動脈溶栓、靜脈溶栓;2降纖治療;3抗凝治療;4抗血小板制劑;4.神經保護劑;5.外科治療;6.血管內介入治療;7. 康復治療。這裡重點詳述動脈溶栓治療。動脈溶栓治療現已廣泛應用於臨床,並且療效肯定,是治療腦梗塞最有效、最有前途的治療方法之一。其適應症為:1.有明顯且嚴重神經功能障礙,持續存在超過1小時;2. 年齡<75歲,無心、肝、腎之疾病;3. 頸內動脈及椎基底動脈系統梗塞者;4. 頭顱CT檢查排除顱內出血和與神經功能缺損相應的低密度影者;5. 開始治療應該在症狀出現3-6小時之內等。而其禁忌症為:1.嚴重心、肝、腎功能不全者;2. 未控制的高血壓(>200/120mmHg);3. 電腦素描檢查顯示腦出血或明顯梗死征象者;4. 活動性出血性或已知有出血傾向;5. 6個月內有嚴重腦梗死或顱腦、脊柱手術史;6. 顱內腫瘤、動脈瘤等;7. 對造影劑過敏者等。此治療時間窗的選擇為在發病後3~6小時內,確定時間窗的依據是該時間內影像學上提供可逆性缺血半暗帶的存在。時間窗受多種因素所影響,包括側支循環、梗死部位、全身代謝狀態等。動脈溶栓治療目前臨床上應用較為廣泛的溶栓藥物有重組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶。對於動脈溶栓治療,其併發症包括:顱內出血、再灌注損傷、腦血管再閉塞。

大多數腦梗塞是由於血栓栓塞引起顱內動脈閉塞所致,因此治療的關鍵是恢復或改善缺血組織的灌注,故緊急恢復梗死腦組織的血流成為了急性腦梗塞治療最有效的方法。梗死組織周邊存在半暗帶是現代治療缺血性腦卒中的基礎。即使是腦梗塞早期,病變的中心部位壞死已經是不可逆的,但及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織,避免組織的壞死。治療開始的早晚是成敗的關鍵,越早開始治療效果越好。與靜脈溶栓治療相比較,動脈溶栓治療後患者神經功能改善率優於靜脈溶栓,主要原因在於動脈溶栓具有更高的血管再通率。靜脈溶栓通過靜脈輸液後藥物分布全身,栓塞局部藥物濃度不高,雖能改善整個大腦血流的高凝狀態,促進側支循環,但其血管再通率遠不能達到預期的目標。而動脈溶栓通過超選擇性的局部給藥方式,能在病變部位保持較高的藥物濃度,比靜脈溶栓能更加有效地溶解血栓。同時,動脈溶栓可直接聯合機械碎栓等方式,相比與靜脈溶栓,具有更高的血管再通率。總結起來,動脈溶栓具有用藥量少、血栓局部藥物濃度高、再通率高、療效好、併發症少等優勢;但最大缺點是其準則時間長,延誤溶栓時機,錯失溶栓時間窗。 

總而言之,動脈溶栓治療是局部用藥,提高了血栓局部藥物濃度,故明顯提高了再通率,又可避免因全身用藥引起的出血併發症,並經造影可確切了解溶栓再通的情況,是一種作用直接、效果顯著的治療急性腦梗塞的方法,雖具有一定術後併發症之風險,但還是值得在臨床上推廣應用。

 

 
   

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