醫學新知
  鏡湖醫學
  2017年11月份醫學常識講座
  2017年10月份醫學常識講座
  2017年9月份醫學常識講座
  2017年7至12月孕期講座座
  首頁 > 醫學新知 > 鏡湖醫學 > 第23期內容
 
  標題:閉孔疝一例
    

閉孔疝一例
朱文立  何家駒  鄺 珉


    患者 女,82歲,2010年4月17日因氣促入住內科,診斷為慢性阻塞性肺氣腫伴肺部感染,予抗生素治療,但患者出現進行性腹脹,胃納變差,伴惡心。但無發熱。後因肛門停止排便排氣3天,經X-Ray檢查發現小腸存在多個液氣平,考慮為小腸機械性梗阻而轉到外科。當時體格檢查:全腹脹,以中下腹為主,可捫及腸型,下腹有壓痛和反跳痛,移動性濁音(+),腸鳴音減弱。由於腸梗阻原因未明,行腹盆腔CT,顯示:右側閉孔疝,疝內容物為小腸腸襻,伴嵌頓、完全性小腸梗阻,小腸腸管明顯擴張,伴中等量腹水、雙側中等量胸腔積液、雙下肺壓迫性肺不張。即行緊急剖腹手術,術中發現嵌頓小腸為5cm長的回腸襻,嵌頓之小腸壓跡有壞死,故切除壞死腸襻並作I期小腸端端吻合。閉孔疝內環作單層荷包縫合和修補。手術後患者轉入ICU治療3天,因嚴重的低蛋白血症(Albumin 16g/L)所致的腹水和胸水經補充白蛋白和加強營養後好轉,術後3周患者康復出院。

 

討 論
    閉孔疝(Obturator hernia)是臨床上較為少見的一種腹內疝類型。它多發生在年長體弱、以70~80歲為高發年齡,尤其多見於經產和多產的女性。閉孔疝佔全部腹腔疝的0.1%~1%,佔全部小腸梗阻的0.2%~1.6%。男女發病率之比為1:6 [1,2]。閉孔管是一纖維肌性管道,長2~3cm,向前、內、下方斜行。因為本身組織退變或腹內壓的增加等原因,導致腹腔內器官,如小腸進入閉孔管,從而形成閉孔疝。
    閉孔疝的發生原因有多方面,主要跟以下幾點相關:閉孔管局部組織薄弱、退變導致生理性盆筋膜鬆弛、盆底肌肉萎縮、女性由於多次妊娠造成會陰過於鬆弛且閉孔管寬大。而體弱多病、營養不良、消瘦,以及任何消耗性疾病均可導致閉孔內口失去腹膜外脂肪組織的襯墊保護;腹內壓增高的疾病如慢性支氣管炎、長期咳嗽、習慣性便秘等均是導致閉孔疝的重要因素。本例患者年長伴COPD、重度營養不良等,這些都是閉孔疝發生的病理基礎。
    閉孔疝起病隱匿,早期可無腸梗阻症狀,且疝塊較小,及位於恥骨肌深面,有時難以發現。早期可出現腸管壁疝,腹部體徵不明顯,但閉孔神經疼痛為閉孔疝的最早期表現,故患者最早期且最具特徵性的徵象是Howship-Romberg徵陽性(伸腿外展、外旋,腹股溝及大腿前內側疼痛加重),是術前確診的主要依據。尤其年老體弱之婦女有腸梗阻表現和Howship-Romberg徵時,應考慮本病[3]。閉孔疝以小腸梗阻為主要臨床表現,而小腸梗阻閉孔疝祇是其中很少見的因素,容易漏診。據國外學者統計,腸壞死、腸穿孔發生率達50%,死亡率達13%~40% [4]。臨床醫生應想到本病,並仔細分析病史。本例患者早期因為氣促和慢阻肺等症狀,合併電解質紊亂(低鉀血症),容易以為腹脹為低鉀所致。後來患者腹脹日漸明顯,而X-Ray檢查提示小腸梗阻,且腹腔出現腹膜炎體徵,已令閉孔疝之腸管嵌頓延誤多天。
    目前,腹盆腔CT仍是最有價值的輔助檢查。大多數CT可以清晰分辨閉孔疝的內容物和腹盆腔的情況,對其他類型腸梗阻病因也可作鑒別作用[5]。
    手術是唯一有效的治療方法。手術入路可分為腹腔內及腹腔外兩種方式[6,7]。腹腔內入路(經下腹正中切口)因為具以下作用:(1) 有利於急性腸梗阻的確診及疝的定位;(2) 能完整顯示閉孔疝內環口;(3) 若出現腸管壞死可直接行腸切除和腸吻合,而不需另加切口;(4) 做疝修補時能妥善保護好閉孔神經及血管。而腹腔外入路又分為恥骨後腹膜外徑路、腹股溝韌帶下切口、腹股溝切口。因採用腹腔外入路時,術前難以確定嵌頓腸管能否順利復位和壞死,常需加做腹部切口。故目前多數外科醫生主張採用經腹腔內入路的方法[6]。本例患者術前在患側腹股溝捫診不滿意,且擔心復位困難,經專科組討論後採用腹腔內入路,嵌頓腸管採用腹腔內牽拉,腹腔外輕撫方法取出嵌頓腸管。因為嵌頓腸襻壞死,切除後作小腸端端吻合後,在直視下作荷包式全層縫合。對於腹腔內外科操作,有學者認為腹腔鏡有相當好的效果[2,7]。但本例患者術前腹脹明顯,伴中量腹水,操作空間不夠,故不宜採用腹腔鏡操作。由於閉孔疝屬少見症,病程早期提高警覺,及時的診斷和手術介入,從而減少腸絞窄和死亡率,是臨床醫生的重要責任。


參考文獻
[1] Rodríguez-Hermosa, Codina-Cazador, Maroto-Genover, et al. Obturator hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its diagnosis and treatment. Hernia, 2008,(12):289-297.
[2] Shinji Murai, Tomotaka Akatsu, Nobushige Yabe. Impacted Obturator Hernia Treated Successfully with a Kugel Repair: Report of Two Cases. Surg Today, 2009,(39):821-824.
[3] R. Pandey A. Maqbool N. Jayachandran, et al. Obturator hernia: a diagnostic challenge. Hernia, 2009,(13):97-99.
[4] Chien-Feng Liao, Chia-Chen Liu, Chu-Hsin Chuang, Obturator Hernia: A Diagnostic Challenge of Small-Bowel Obstruction. Am J Medical Sciences, 2010,(339):92-93.
[5] H. P. Sun, Y. P. Chao. Preoperative diagnosis and successful laparoscopic treatment of incarcerated obturator hernia. Hernia, 2010,(14):203-206.
[6] C. Shipkov, P. Uchikov, E. Grigoriadis. The obturator hernia: Difficult to diagnose, easy to repair. Hernia, 2004,(8): 155-157.
[7] L. Hunt, C. Morrison, J. Lengyel, et al. Laparoscopic management of an obstructed obturator hernia: should laparoscopic assessment be the default option? Hernia, 2009,(13):313-315.

 

 
   

Copyright (c) 2008 Kiang Wu Hospital. All rights reserved.
最佳瀏覽效果:IE 6.0 1024 x 768  電話:00853-28371333  地址:鏡湖醫院位於澳門連勝街
傳真:00853-28347752   電郵: prd@kwh.org.mo