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  標題:嬰兒血友病乙型合併顱內出血一例
    

嬰兒血友病乙型合併顱內出血一例
黃健星  宋冬其


臨床資料
    患者 男,4月,因“發熱、嘔吐1天”入院。發熱體溫39度左右,伴嘔吐胃內容物多次,煩躁哭鬧,入院前曾發現右手抽動、雙眼向左側凝視。患兒出生史無特殊,既往無抽搐病史,生長發育正常,家人否認患兒頭顱外傷史,家族中無癲癎及血液系統病史。入院體格檢查:體溫38度,脈搏146次/分,呼吸32次/分,血壓130/60mmHg,精神反應欠佳,全身未見出血點或瘀斑,面色蒼白,頭顱無畸形,頭皮未見瘀傷,前囟飽脹,1.5x1.5cm,雙眼向左側凝視,雙瞳孔等圓等大,直徑3mm,對光反射存在,頸稍抵抗。雙肺呼吸音清,無囉音,心律齊,心音有力,未聞及雜音,腹軟,不脹,全腹無包塊或拒按,肝脾未及腫大,腸鳴音正常,四肢肌張力偏高,巴氏徵雙側存在,克氏徵可疑。入院後予完善檢查,血常規示白細胞21.3x109/L,中性粒細胞82.3%,紅細胞2.6x1012/L,血紅蛋白67.9g/L,血小板398x109/L,C反應蛋白67.3mg/L,肝腎功能正常,尿常規正常,尿培養示大腸桿菌生長,細菌總數>104 CFU/m,腦脊液檢查:壓力100cmH2O,外觀微紅微濁,白細胞數344x106/L,淋巴細胞5%,中性分葉核白細胞88%,紅細胞數18000x106/L,葡萄糖4.88mmol/L,氯化物117mmol/L,總蛋白2.02g/L,腦脊液細菌培養無菌生長,予完善頭顱CT,提示左側額、顳、頂部硬膜下血腫,出血量約80ml;蛛網膜下腔出血;左側側腦室受壓變小,中線結構明顯右移。左側腦組織腫脹(見圖1,2)。
    腹部超聲波示肝、膽、脾、雙腎、腎上腺未見明顯出血徵象,胸片示心肺無特殊,查凝血酶原時間11.6sec,活化部份凝血活酶時間105sec,纖維蛋白原4.56g/L,D二聚體2.22ug/ml,因凝血功能異常且以活化部份凝血活酶時間延長為主,查凝血因子VIII正常:133.1%,凝血因子IX下降:3.9%。根據患兒臨床表現,結合頭顱CT示顱內出血,凝血功能異常及凝血因子IX下降,患兒診斷“血友病乙型、急性硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、急性出血後貧血(中度貧血)”明確,收入PICU重症監護,給予凝血因子IX 500單位每天2次替代治療,輸紅細胞糾正貧血。因患兒病情重,有發熱、CBC及CRP提示感染的可能,予PG+ Rocephin抗感染治療,止惊治療上入予負荷量Luminal20mg/kg/dose,12小時後予Luminal 5mg/kg/dose Q12H維持,但抽搐較難控制,需多次臨時予Valium及Dormicum推注,經加用Phenytoin治療,抽搐次數漸減少。脫水治療上予20% Mannitol2.5ml/kg/dose Q4H治療,臨時加用Lasix,患兒經治療後發熱退,精神反應有好轉,覆查凝血因子IX活性上升到37%,監測活化部份凝血活酶時間漸糾正到32.2sec,覆查血常規示白細胞9.3x109/L,中性粒細胞34.3%,紅細胞4.58x1012/L,血紅蛋白133g/L,血小板279x109/L。患兒住院4天,因仍需輸注大量凝血因子IX及考慮進行顱內手術治療,但家人經濟困難,故轉山頂醫院繼續治療。

 

討 論
    血友病(hemophilia) 是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病,包括血友病甲(凝血因子Ⅷ缺乏症)、血友病乙(凝血因子Ⅸ缺乏症)及血友病丙(凝血因子Ⅸ缺乏症),其中以血友病甲最常見,血友病乙次之,血友病丙罕見。血友病甲和乙為X連鎖隱性遺傳,故由女性傳遞,男性發病,丙型則為常染色體隱性遺傳,男女均可發病。血友病甲發病率佔新生男嬰1/5,000~10,000,血友病乙為1/25,000~30,000。所有血友病男性患者中,血友病甲佔80%~85%,血友病乙佔15%~20%。而女性血友病患者極其罕見。根據血漿FⅧ/Ⅸ濃度,血友病根據凝血因子活性水平被分為重型(<1%)、中型(1%~5%)、輕型(5%~25%)。臨床上,血友病以關節、肌肉、內臟和深部組織自發性或輕微外傷後出血難止為特徵。因為FⅧ和Ⅸ因子屬於內源性凝血系統,所以反映內源性凝血系統的APTT延長,反映外源性凝血系統的PT正常。但APTT不能鑒別血友病的類型,需進一步測定相關凝血因子活性明確診斷。
    併發顱內出血是血友病人最常見的死因,及早診治血友病併發顱內出血對減低其死亡率有重大意義。兒童血友病發生顱內出血比成人更常見,輕、中、重型均可發生顱內出血,其中超過三分之二的顱內出血發生在重型病人[1,2],據文獻報導[1,2,3],約21%~57%病人有頭部外傷史,其他高危因素還包括感染愛滋或肝炎、血小板減少、高血壓史、癲癇史、腦血管畸形、長期用非甾體抗炎藥者。出血部位以硬膜下出血發生率較高,也可見硬膜外出血,蛛網膜下腔出血,後顱窩出血[4,5]。
    在臨床表現方面,主要為顱內高壓徵及出血部位相關的定位徵,年幼兒以神情呆滯、嘔吐、煩躁哭鬧、易激惹、昏迷、抽搐、頭圍增大及前囟飽脹、運動障礙等為主,年長兒則表現為頭痛、嘔吐、意識障礙、昏迷、抽搐、肢體癱瘓等。據報導首發表現中,年齡小於2歲以呆滯/哭鬧及嘔吐多見,年長兒則以頭痛多見[2]。在血友病史病人中出現上述表現,需盡快進行影像學檢查以明確診斷。CT檢查為診斷顱內出血的首選,CT的優勢是安全無創,可早期、清楚分辨出血的部位、範圍、程度、腦水腫的情況綫移位等。對於後顱窩及腦幹出血MRI可作為補充。而既往無特殊病史以顱內出血為首發表現者,診斷的關鍵則在於對血友病的認識及高度警惕。應對有可疑者,尤其是年幼的男嬰常規作APTT及FⅧ和Ⅸ因子檢查,避免誤診漏診。
    血友病乙的治療以因子Ⅸ替代療法為基礎,因子Ⅸ半衰期19~24小時,故24小時輸1次,每輸入1U/kg提高因子Ⅸ活性1%,參考世界血友病聯盟(WFH)推薦《血友病防治指南》(2005),血友病乙合併中樞神經系統出血時,注輸因子Ⅸ首劑後需達因子水平50%~80%,持續1~3天,第4~7天維持因子水平在30%~50%,第8~14(或21)天維持因子水平在20%~40%,在生命體徵相對平穩的情況下,可以採用非手術方法治療,對於出血量大、中線移位明顯或出現腦疝者可手術治療[6]。血友病人併發顱內出血往往預後不良,死亡率達13%~21%,遺留癲癇後遺症達26%[2,9] 。
    基因治療是將有功能的正常基因轉移到患者體內以替代有缺陷的基因,從而獲取治療效果,為治療血友病開闢了一條新的途徑[7] 。迄今已有6個血友病甲/乙基因治療的臨床試驗[8]。隨着對血友病的認識增多和替代治療的幫助,預後得到一定程度的改善,寄望基因治療的成熟可以帶來根治血友病的可能。


參考文獻
[1] Nuss R, Soucie JM, Evatt B. Changes in the occurrence of and risk factors for hemophilia-Associated intracranial hemorrhage. American Journal of Hematology, 2001( 68):37-42.
[2] Stieltjes N, Calvez T, Demiguel V, et al. Intracranial haemorrhages in French haemophilia patients(1991-2001): clinical presentation, management and prognosis factors for death. Haemophilia, 2005(11):452-458.
[3] Antunes SV, Cavalheiro S, Bordin JO. Intracranial haemorrhage among a population of haemophilic patients in Brazil. Haemophilia, 2003(9): 573-577.
[4] Ghoshk, Nair AP, Jijina F, et a1. 1ntracranial haemorrhage in severe haemophilia: prevalence and outcome in a developing country. Haemophilia, 2005(11): 459- 462.
[5] Traivaree C, Blanchetye V, Armstrong D. et a1. Intracranial bleeding in haemophilia beyond the neonatal period-the role of CT imaging in suspected intraeranial bleeding. Haemophilia, 2007(13):552-559.
[6] 徐滨, 宋来君, 徐国本, 等. 血友病並顱內出血5例診治體會. 中國實用神經疾病雜誌. 2007, 10(3):135-136.
[7] 张嬡, 楊林花. 血友病治療研究進展. 血栓及止血學, 2006,12(1):279-281.
[8] 王鸿利. 血友病的基因治療. 内科理論與實踐, 2008, 3(2):79-81.
[9] Wu RH, Wu XY, Feng T, et a1. Evaluation Clinical data and Current Condition of Children Hemophilic Patients in China. Chinese Journal of Thrombosis and Hemostasis, 2008, 14(3):116-120.

 

 
   

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